(1) Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Dies gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung oder in einem Altenwohnheim lebt. Hierbei ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht.
(2) Der Anspruch auf häusliche Pflege ist jedoch ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Abs. 2 i. V. m. § 72 SGB XI handelt. In diesem Fall besteht für Pflegebedürftige ein Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI) auf, siehe Ziffer 11 zu § 43 SGB XI.
Darüber hinaus besteht in den nach § 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen und Räumlichkeiten kein Anspruch auf häusliche Pflege, wenn Pflegebedürftige dort gepflegt werden. Dazu gehören insbesondere Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Kindergärten, Schulen und Internate, Werkstätten und Wohnheime für behinderte Menschen. In diesen Einrichtungen und Räumlichkeiten werden zwar im Einzelfall auch Unterstützungsleistungen in den in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Bereichen zur Verfügung gestellt; sie dienen jedoch von ihrer Grundausrichtung her einem anderen Zweck als der Pflege.
Mehrere Pflegebedürftige können körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung gemeinsam abrufen („Poolen“ von Leistungsansprüchen).
Die Pflegebedürftige erhalten körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehilfe) als Sachleistung durch geeignete Pflegekräfte. Diese Pflegekräfte müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen. In Frage kommen Pflegekräfte,
Für die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung können auch Betreuungsdienste nach § 71 Abs.1a SGB XI tätig werden.
Mehrere Pflegebedürftige, die entweder in einer festen Wohngemeinschaft leben oder in sonstiger räumlicher Nähe (Nachbarn in einem Gebäude oder einer Straße), können körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung gemeinsam abrufen und dadurch entstehende Vorteile (Zeit- oder Kosteneinsparungen) für sich nutzen. Sinnvoll erscheint dies vor allem bei den pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung, so z. B. bei der gemeinsamen Zubereitung von Mahlzeiten, beim Einkaufen für mehrere Pflegebedürftige oder bei der Durchführung eines gemeinsamen Tagesausfluges. Dabei ist der einzelne Pflegebedürftige frei in seiner Entscheidung, ob er sich an einem solchen „Pool“ beteiligt. Ob und in welchem Umfang Vorteile durch das gemeinsame Abrufen von Pflegeleistungen entstehen, hängt im Wesentlichen von der vereinbarten Vergütungssystematik nach § 89 SGB XI sowie der konkreten Ausgestaltung des Pflegearrangements im Einzelfall ab. Sofern Zeit- oder Kosteneinsparungen entstehen, sind diese ausschließlich im Interesse der Pflegebedürftigen zu nutzen, d. h. die beteiligten Pflegebedürftigen entscheiden selbst, ob sie z. B. eingesparte finanzielle Mittel individuell für den Einkauf weiterer Pflegeleistungen einsetzen.
Der Anspruch auf pflegerische Betreuungsmaßnahmen als Sachleistung ist nachrangig ge- genüber entsprechenden Betreuungsleistungen anderer Leistungsträger, unabhängig davon, ob es sich insoweit um Rechtsanspruchs- oder Ermessensleistungen handelt. In Frage kom- men insbesondere Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (§§ 102 SGB XI und 27d BVG i.V.m. 90 ff. SGB IX).
(1) Bei den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung, handelt es sich im Einzelnen um Hilfeleistungen zur Beseitigung oder Minderung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen bei den in § 14 Abs. 2 SGB XI aufgeführten Bereichen oder zur Vermeidung der Verschlechterung der Pflegebedürftigkeit. Darüber hinausgehende Leistungen sind nicht zu erbringen. Die Pflege soll als aktivierende Pflege (vgl. Ziffer 2 zu § 2 SGB XI) erbracht werden. Bestandteil der häuslichen Pflege ist auch die pflegefachliche Anleitung einschließlich vorhergehender Problem- und Bedarfseinschätzung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen.
(2) Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen beziehen sich insbesondere auf die Bereiche Mobilität und Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 1 und 4 SGB XI. Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen umfassen das
(3) Pflegerische Betreuungsmaßnahmen beziehen sich insbesondere auf die Bereiche kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte nach § 14 Abs. 2 Nr. 2, 3 und 6 SGB XI.
Pflegerische Betreuungsmaßnahmen werden in Bezug auf das häusliche Umfeld erbracht. Die Maßnahmen erfolgen dementsprechend zur Unterstützung bei der Gestaltung des alltäglichen Lebens im Haushalt und bei Aktivitäten mit engem räumlichem Bezug hierzu. Dabei können die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen nicht nur im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen, sondern auch beispielsweise im häuslichen Umfeld seiner Familie oder anderer nahestehender Personen erbracht werden.
Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder Gefährdungen (Selbst- oder Fremdgefährdung), bei der Orientierung, bei der Tagesstruktur, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte bei der bedürfnisgerechten Beschäftigung im Alltag sowie Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung. Sie dienen auch der alltäglichen Freizeitgestaltung.
Die Maßnahmen beziehen sich jedoch insbesondere nicht auf die Unterstützung des Besuchs von Kindergarten oder Schule, der Berufstätigkeit oder sonstiger Teilhabe am Arbeitsleben, der Ausübung von Ämtern oder der Mitarbeit in Institutionen oder in vergleichbaren Bereichen. Auch Leistungen, die in den Verantwortungsbereich eines anderen Sozialleistungsträgers fallen, gehören nicht zur pflegerischen Betreuung.
Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen
(4) Hilfe bei der Haushaltsführung bezieht sich auf den Bereich der Haushaltsführung nach § 18 Abs. 5a SGB XI und umfasst die Unterstützung in den dort erfassten Aktivitäten. Der Pflegebedürftige soll nicht nur passiv versorgt werden, sondern aktiv bei der Haushaltsführung unterstützt werden. Dabei ist aber eine vollständige Übernahme von Aktivitäten im Rahmen der Haushaltsführung nicht ausgeschlossen. Die Hilfe bei der Haushaltsführung umfasst:
Werden die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V erbracht, können diese Maßnahmen nicht gleichzeitig als Pflegesachleistung erbracht werden.
(1) Der Gesamtwert der von der Pflegekasse zu erbringenden Pflegesachleistung ist im Kalendermonat
begrenzt.
Die Aufteilung der Beträge auf die einzelnen Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung richtet sich nach den Wünschen und Bedürfnissen sowie der Versorgungssituation des einzelnen Pflegebedürftigen. Insofern können die Pflegeeinsätze flexibel abgerufen werden. Soweit ein höherer Pflegebedarf besteht, der vom Pflegebedürftigen nicht finanziert werden kann, sind die Aufwendungen hierfür vom Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen des SGB XII ergänzend zu übernehmen. Ferner bleibt bei pflegebedürftigen behinderten Menschen der Anspruch auf die für sie sehr wesentliche Eingliederungshilfe nach dem SGB XII bzw. dem SGB VIII ungeschmälert erhalten.
Im Übrigen müssen die Pflegebedürftigen ihre Versorgung durch familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung ergänzen (§ 4 Abs. 2 SGB XI).
(2) Fahrkosten, die bei den Einsätzen der Pflegekräfte notwendig werden, sind nicht gesondert zu erstatten, sie sind Bestandteil der Vergütungsvereinbarungen.
(3) Pflegebedürftige können die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI neben Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) und einer teilstationären Pflege (§ 41 Abs. 3 SGB XI gilt) in Anspruch nehmen. Eine gegenseitige Anrechnung der Leistungen findet nicht statt. Hinsichtlich der Kombination von Pflegesachleistungen mit Pflegegeld siehe § 38 SGB XI.
(4) Besteht der Anspruch auf die häusliche Pflegehilfe nicht für einen vollen Kalendermonat, wird die Leistung nach § 36 Abs. 3 SGB XI (abweichend zum Pflegegeld, vgl. § 37 Abs. 2 SGB XI) nicht entsprechend gekürzt.
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Beispiel 1 Monatliche Pflegesachleistung des Pflegegrades 2 in Höhe von bis zu 724,00 EUR Ab 14.03.2022 ruht der Leistungsanspruch gem. § 34 Abs. 2 SGB XI Für die Zeit vom 01.03. bis 13.03.2022 besteht ein Leistungsanspruch für Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 724,00 EUR. |
(5) Bezieht der Pflegebedürftige Entschädigungsleistungen, z. B. nach § 35 BVG, ruhen die Leistungen nach dem SGB XI in der Höhe der bezogenen Entschädigungsleistung (vgl. Ziffer 2 zu § 34 SGB XI). Hat der Pflegebedürftige daneben noch einen Anspruch auf Beihilfe, ist die Hälfte der Pflegezulage nach § 35 BVG auf die Hälfte der Pflegesachleistung anzurechnen. Die sich ggf. daraus ergebende Differenz kann der Pflegebedürftige als Pflegesachleistung in Anspruch nehmen.
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Beispiel 2 |
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Beihilfeberechtigter Pflegebedürftiger – Pflegegrad 4, Monat Januar 2022 |
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Höchstbetrag der Pflegesachleistung: |
1.693,00 EUR : 2 = 846,50 EUR |
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Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe III (Stand: 01.07.2021): |
832,00 EUR : 2 = ./.416,00 EUR |
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430,50 EUR |
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Ergebnis: |
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Der Pflegebedürftige kann noch in Höhe von bis zu 430,50 EUR Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen. |
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Wählt der Pflegebedürftige für die Erbringung der Pflegesachleistung sowohl einen Pflegedienst als auch einen Betreuungsdienst, besteht hinsichtlich der Abrechnung der Leistungen eine Gleichrangigkeit. Um die Transparenz für den Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen zu stärken, ist der Pflegebedürftige bei der Vereinbarung eines Pflegevertrages für häusliche Pflege sowie bei Änderungen des Pflegevertrages von dem ambulanten Leistungserbringer zu fragen, ob und in welchem Umfang er weitere Leistungserbringer bzw. im Rahmen des Umwandlungsanspruchs nach § 45a Abs. 4 SGB XI weitere Angebote zur Unterstützung im Alltag zusätzlich nutzt bzw. nutzen will (vgl. § 120 Abs. 3 SGB XI).
(1) Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und Leistungen nach § 43 SGB XI erhalten, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden Höchstbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Dies dürfte allerdings relativ selten vorkommen, da die Leistungen insgesamt den Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI des jeweiligen Pflegegrades nicht übersteigen dürfen.
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Beispiel 1 |
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Pflegegrad 3 |
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Vermindertes Heimentgelt (75 v. H.) wegen Wochenendpflege im häuslichen Bereich vom 01.04. bis 30.04.2022 (unter Berücksichtigung der Regelungen für Abwesenheitszeiten) |
= 850,00 EUR |
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Leistungen nach § 36 SGB XI |
= 513,00 EUR |
Ergebnis: Der Pflegebedürftige kann noch Pflegesachleistung in Höhe von 513,00 EUR in Anspruch nehmen. |
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(2) Auch bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in Einrichtungen i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 und Räumlichkeiten i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI (z. B. Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Pflegeleistungen der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch des jeweiligen Pflegegrades angerechnet.
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Beispiel 2 |
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Pflegegrad 3 |
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Pflege in häuslicher Umgebung im August 2022 jeweils von Freitagabend bis Sonntagabend und in den Ferien vom 24.08. bis 31.08.2022 |
= 17 Tage |
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in Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI |
= 170,00 EUR |
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(für die Zeit vom 24.08. bis 31.08.2022 berechnet die Einrichtung ein reduziertes Heimentgelt – sog. "Abwesenheitsvergütung") |
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Ergebnis: |
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Dem Pflegebedürftigen kann in Höhe von 1.193,00 EUR (1.363,00 EUR – 170,00 EUR) die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. |
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(3) Die Höhe des Leistungsanspruchs (ggf. i. V.m. der Entscheidung über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und dessen Grad) ist dem Pflegebedürftigen und ggf. der Pflegeeinrichtung bekannt zu geben.
Schöpft der Pflegebedürftige den ihm zustehenden Sachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI in dem jeweiligen Kalendermonat nicht voll aus, kann er den nicht für ambulante Pflegesachleistungen verwendeten Betrag für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45a SGB XI) verwenden. Dabei darf der für die Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Betrag maximal 40 v. H. der in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbeträge des jeweiligen Pflegegrades betragen. Weitere Erläuterungen sind Ziffer 2 zu § 45a SGB XI zu entnehmen.
Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V und damit auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und Hilfen zur Haushaltsführung besteht, wenn keine Pflegebedürftigkeit mit mindestens dem Pflegegrad 2 festgestellt ist. Wird rückwirkend beim Versicherten das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit einem Pflegegrad mindestens 2 für einen Zeitraum festgestellt, in dem Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V erbracht wurden, endet mit dem Tag, ab dem die Pflegebedürftigkeit vorliegt, der Anspruch auf Leistungen nach § 37 Abs. 1a SGB V. Für den zurückliegenden Zeitraum, ab dem die Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 vorliegt, besteht gegenüber der Pflegekasse ein Erstattungsanspruch nach § 102 ff. SGB X. Der Erstattungsanspruch ist durch die Pflegekasse im Rahmen der Leistungen nach § 36 SGB XI zu befriedigen. Wird der Pflegesachleistungsanspruch im Rahmen des Erstattungsverfahrens nicht ausgeschöpft, besteht ggf. ein Anspruch auf anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI (vgl. Ziffer 1 zu § 38 SGB XI). Dies gilt gleichermaßen für Leistungen nach § 38 SGB V.